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第三節(jié)　酸中毒

一、代謝性酸中毒

　　代謝性酸中毒（Metabolic Acidosis）的特征是血漿[HCO - ]原發(fā)性減少。

　　代謝性酸中毒又可根據(jù)AG是否增加分為二類：AG增加類代謝性酸中毒，病人血漿[Cl - ]水平正常，亦即文獻(xiàn)上經(jīng)常提到的正常血氯性代謝性酸在毒。AG正常類代謝性酸中毒，病人血漿[Cl - ]水平卻升高，亦即文獻(xiàn)上經(jīng)常提到高血氯性代謝性酸中毒（見(jiàn)圖6－2）。這其間的關(guān)系我們?cè)诒菊挛次膊糠纸榻B清楚。

（一）原因和機(jī)制

1.酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多

　?。?）乳酸酸中毒：乳酸酸中毒（Lactic Acidosis）可見(jiàn)于各種原因引起的缺氧，其發(fā)病機(jī)制是缺氧時(shí)糖酵解過(guò)程加強(qiáng)，乳酸生成增加，因氧化過(guò)程不足而積累，導(dǎo)致血乳酸水平升高。這種酸中毒很常見(jiàn)。臨床上伴有缺氧的病人休克、嚴(yán)重 貧血 、呼吸暫停、心臟停搏、CO中毒、氰化物中毒、癲癇發(fā)作及過(guò)于劇烈的運(yùn)動(dòng)、灑精中毒時(shí)的心臟呼吸抑制、嚴(yán)重肝病時(shí)肝臟對(duì)乳酸代謝障礙、 糖尿病 病人的糖氧化障礙、 白血病 時(shí)可能出現(xiàn)的惡性細(xì)胞糖酵解和加強(qiáng)等等均經(jīng)常遇到。

乳酸酸中毒的特點(diǎn)：

血液中乳酸濃度升高，例如嚴(yán)重休克病人動(dòng)脈血乳酸水平升高10倍以上。

　　血液中[乳酸 - ]/[丙酮酸 - ]比值增大（正常血漿乳酸濃度約1mmol/L，丙酮酸濃度約0.1mmol/L，二者比值為10：1）。

　　AG增大，血氯正常。故屬于AG增加類正常血氯性代表謝性酸中毒。此種酸中毒血漿乳酸濃度?？沙^(guò)6mmol/L，高者可達(dá)12mmol/L。[乳酸根 － ]是未測(cè)定負(fù)離子之一，其增加當(dāng)使負(fù)離子間隙增加。這種病人丙酮酸也有增加。

　　（2）酮癥酸中毒：酮癥酸中毒（Ketoacidosis）是本體脂大量動(dòng)用的情況下，如 糖尿病 、饑餓、妊娠反應(yīng)較長(zhǎng)時(shí)間有嘔吐癥狀者、酒精中毒嘔吐并數(shù)日少進(jìn)食物者，脂肪酸在肝內(nèi)氧化加強(qiáng)，酮體生成增加并超過(guò)了肝外利用量，因而出現(xiàn)酮血癥。酮體包括丙酮、β－羥丁酸、乙酰乙酸，后兩者是有機(jī)酸，導(dǎo)致代謝性酸中毒。這種酸中毒也是AG增加類正常血氯性代謝性酸中毒。

　　因胰島素缺乏而發(fā)生 糖尿病 的病人，可以出現(xiàn)嚴(yán)重的酮癥酸中毒，甚而致死。因?yàn)檎r(shí)人體胰島素對(duì)抗脂解激素，使指解維持常量。當(dāng)胰島素缺乏時(shí)，脂解激素如ACTH、皮質(zhì)醇、胰高血糖素及生長(zhǎng)激素等的作用加強(qiáng)，大量激活脂肪細(xì)胞內(nèi)的脂肪酶，使甘油三酯分解為甘油和脂肪酸的過(guò)程加強(qiáng)，脂肪酸大量進(jìn)入肝臟，肝臟則生酮顯著增加。

　　肝臟生酮增加與肉毒堿?；D(zhuǎn)移酶（Acylcarnitine transferase）活性升高有關(guān)。因?yàn)檎r(shí)胰島素對(duì)比酶具有抑制性調(diào)節(jié)作用，當(dāng)胰島毒缺乏時(shí)此酶活性顯著增強(qiáng)。這時(shí)進(jìn)入肝臟的脂肪酸形成脂肪酰輔酶A（Fatty acyl- CoA）之后，在此酶作用下大量進(jìn)入線粒體，經(jīng)β－氧化而生成大量的乙酰輔酶A，乙酰輔酶A是合成酮體的基礎(chǔ)物質(zhì)。正常情況下，乙酰輔酶A經(jīng)檸檬酸合成酶的催化與草酰乙酸縮合成檸檬酸而進(jìn)入三羧酸循環(huán)，或經(jīng)乙酰輔酶A羧化酶的作用生成丙二酰輔酶A而合成脂肪酸，因此乙酰輔酶A合成酮體的量是很少的，肝外完全可以利用。此外， 糖尿病 病人肝細(xì)胞中增多的脂肪酰輔酶A還能抑制檸檬酸合成酶和乙酰輔酶A羧化酶的活性，使乙酰輔酶A進(jìn)入三羧酸循環(huán)的通路不暢，同時(shí)也不易合成脂肪酸。這樣就使大量乙酰輔酶a 肝內(nèi)縮合成酮體。

非糖尿病病人的酮癥酸中毒是糖原消耗補(bǔ)充不足，機(jī)體進(jìn)而大量動(dòng)用脂肪所致，如饑餓等。

圖6－3 糖尿病酮癥酸中毒的可能機(jī)制

　　2.腎臟排酸保堿功能障礙不論腎小管上皮細(xì)胞H ＋ 排泌減少和碳酸氫鹽生成減少還是腎小球?yàn)V過(guò)率嚴(yán)重下降，不論急性或慢性腎功能衰竭，均能引起腎性代謝性酸中毒。由于腎臟是機(jī)體酸堿平衡調(diào)節(jié)的最終保證，故腎衰的酸中毒更為嚴(yán)重，也是不得不采取血液透析措施的臨床危重情況之一。

　　（1）腎功能衰竭：腎功能衰竭如果主要是由于腎小管功能障礙所引起時(shí)，則此時(shí)的代謝性酸中毒主要是因小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH 3 及排H ＋ 減少所致。正常腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺及氨基酸由血液供應(yīng)，在谷氨酰胺酶及氨基酸化酶的催化作用下不斷生成NH 3 ，NH 3 彌散入管腔與腎小管上皮細(xì)胞分泌的H ＋ 結(jié)合形成NH 4 + ，使尿液pH值升高，這就能使H ＋ 不斷分泌入管腔，完成排酸過(guò)程。原尿中的Na + 被NH 4 ＋ 不斷換回，與HCO 3 - 相伴而重新入血成為NaHCO 3 。這就是腎小管的主要排酸保堿功能。當(dāng)腎小管發(fā)生病變從而引起此功能嚴(yán)重障礙時(shí)，即可發(fā)生酸中毒。此類酸中毒因腎小球?yàn)V過(guò)功能無(wú)大變化，并無(wú)酸類的陰離子因?yàn)V過(guò)障礙而在體內(nèi)潴留，其特點(diǎn)為AG正常類高血氯性代謝性酸中毒。也就是說(shuō)HPO 4 = 、SO 4 = 等陰離子沒(méi)有潴留，故AG不增加，而HCO 3 - 重吸收不足，則由另一種容易調(diào)節(jié)的陰離子Cl - 代替，從而血氯上升。

　　腎功能衰竭如果主要是腎小球病變而使濾過(guò)功能障礙，則一般當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率不足正常的20％時(shí)，血漿中未測(cè)定陰離子HPO 3 = 、SO 4 = 和一些有機(jī)酸均可因潴留而增多。這時(shí)的特點(diǎn)是AG增加類正常血氯性代謝性酸中毒。HPO 4 = 濾出減少，可以使可滴定酸排出減少，從而導(dǎo)致H ＋ 在體內(nèi)潴留。

　?。?）碳酸酐酶抑制劑：例如使用乙酰唑胺作為利尿時(shí)，由于該藥物抑制了腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶活性，使CO 2 ＋H 2 O→H 2 CO 3 →H ＋ ＋HCO 3 - 反應(yīng)減弱，H + 分泌減少，HCO 3 - 重吸收減少，從而導(dǎo)致AG正常類高血氯性酸中毒。此時(shí)Na + 、K + 、HCO 3 - 從尿中排出高于正常，可起利尿作用，用藥時(shí)間長(zhǎng)要注意上述類型酸中毒。

（3）腎小管性酸中毒：腎小管性酸中毒（Renal Tubular Acidosis, RTA）是腎臟酸化尿液的功能障礙而引起的AG正常類高血氯性代謝性酸中毒。目前按其發(fā)病機(jī)理可分四型。

　?、裥停h(yuǎn)端腎小管性酸中毒（Distal RTA）。是遠(yuǎn)端小管排H ＋ 障礙引起的。此時(shí)遠(yuǎn)端小管不能形成并維持正常管內(nèi)與管周液的H ＋ 陡峭濃度差。小管上皮細(xì)胞形成H 2 CO 3 障礙，且管腔內(nèi)H + 還可彌散回管周液。它可能是腎小管上皮細(xì)胞排H + 的一系列結(jié)構(gòu)、功能和代謝的不正常引