血液輸注技術(shù)規(guī)范（四）
血漿輸注
血漿是血液的非細(xì)胞成分，約占全血容量的55-60%，含有數(shù)百種組分，其中包括水分、蛋白質(zhì)、非蛋白含氮化合物、糖類(lèi)、脂類(lèi)和無(wú)機(jī)鹽等，僅蛋白質(zhì)類(lèi)就有100多種。根據(jù)血漿蛋白的功能不同可分為七類(lèi)：白蛋白、免疫球蛋白、補(bǔ)體、凝血因子及纖維蛋白、蛋白酶抑制物、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和尚未確定功能的蛋白。
一、血漿制品的種類(lèi)
血漿制品主要有新鮮冰凍血漿（FFP）和普通冰凍血漿（FP）兩種，其主要區(qū)別是FFP保存了不穩(wěn)定的凝血因子Ⅴ、Ⅷ的活性。液體血漿混合凍干血漿及冷上清（制備冷沉淀后的血漿上清液）已經(jīng)很少在臨床使用。近年來(lái)，為減少輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，各種病毒滅火血漿逐漸用于臨床。
二、輸注血漿的適應(yīng)證
?。ㄒ唬﹩蝹€(gè)凝血因子缺乏
對(duì)于單個(gè)凝血因子缺乏的患者，如果沒(méi)有相應(yīng)的凝血因子濃縮劑，可使用FFP或FP補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。如FFP可用于遺傳性/獲得性因子Ⅸ缺乏（血液病B）伴出血的患者。
?。ǘ└尾』颊攉@得性凝血因子功能障礙
多數(shù)凝血因子實(shí)在肝臟合成。嚴(yán)重肝臟疾病患者由于肝臟合成凝血因子的功能下降，特別是Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子可能明顯減少，而不是凝血因子缺乏。多伴有凝血功能障礙，可采用FFP輸注以補(bǔ)充缺乏的凝血因子。
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大量輸血患者出現(xiàn)凝血功能障礙常見(jiàn)的原因是血小板減少，而是凝血因子缺乏。大量輸血是由于凝血因子稀釋性減少引起凝血障礙雖然并不常見(jiàn)，可采用FFP輸注以補(bǔ)充缺乏的凝血因子。
?。ㄋ模┛诜鼓齽┻^(guò)量引起的出血
血漿中影凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，抗凝血因子蛋白C、蛋白S和蛋白Z均是維生素K依賴(lài)因子。雙香豆素類(lèi)抗凝藥物，如華法林，可干擾維生素K的羧化作用，抑制肝臟合成這些凝血和抗凝血因子。臨床上一般使用華法林的抗凝作用來(lái)降低血液中的凝固活性。該藥使用過(guò)量時(shí)，在停藥的基礎(chǔ)上可使用可通過(guò)注射維生素K糾正，但一般要4-6小時(shí)后才可奏效。對(duì)于有明顯出血或需要緊急手術(shù)的病人，可通過(guò)輸注FFP補(bǔ)充凝血因子，以達(dá)到止血的目的。
?。ㄎ澹┛鼓福ˋT）缺乏
AT是血漿中存在的一種絲氨酸蛋白水解酶抑制物，含量約為20mg/dl，通過(guò)抑制凝血途徑的絲氨酸蛋白酶，如凝血酶因子Ⅹa，ⅨaⅪa和Ⅻa等實(shí)現(xiàn)抗凝作用。肝素可加速其抑制作用。原發(fā)性AT缺乏分為三型：Ⅰ型為AT抗原含量、抗凝血酶活性及肝素輔因子活性都降低；Ⅱ型為AT抗原含量正常，而抗凝血酶活性及肝素輔因子活性降低；Ⅲ型為AT抗原含量及抗凝血酶活性正常，盡肝素輔因子活性降低。原發(fā)性或獲得性AT缺乏均增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)，影響肝素療效。服用避孕藥、創(chuàng)傷、手術(shù)或肝病的患者可出現(xiàn)AT缺乏，需要及時(shí)補(bǔ)充AT，在沒(méi)有AT濃縮劑的情況下，可輸注FFP或FP給予補(bǔ)充。糾正DIC時(shí)，也可用FFP補(bǔ)充凝血因子和AT。
?。┭ㄐ匝“鍦p少性紫癜（TTP）
TTP是一種罕見(jiàn)的微血栓-出血綜合癥，由于血漿中缺乏血管性血友病因子裂解酶（vWF）引起的已廣泛微血栓形成為特點(diǎn)的血栓性疾病，其治療除使用激素、抗血小板治療、脾切除等手段外，血管置換或血漿輸注通過(guò)補(bǔ)充vWFcp也是有效的治療手段之一。血漿置換液常采用FFP或FP，單純靜脈輸注FFP或FP也可以起到緩解病情的作用。
?。ㄆ撸┭獫{置換
一般情況下，血漿置換的置換液不主張大量或伴有凝血因子缺乏等情況下，卻需要選用一定量的FFP或FP。
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血漿是比較理想的膠體溶液，含鈉量高于生理鹽水，肺阻力和肺水腫增加不明顯，同時(shí)還可以補(bǔ)充免疫球蛋白等成分。在液體復(fù)蘇治療中應(yīng)用部分血漿優(yōu)于完全應(yīng)用電解質(zhì)溶液。
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因大量凝血因子和纖維蛋白原的消耗，可以用FFP進(jìn)行及時(shí)的補(bǔ)充治療。每100ml的FFP中約含100單位各種凝血因子。尤其是其凝血和抗凝成分維持著天然的比例，對(duì)糾正DIC的復(fù)雜的凝血、抗凝異常有著非常好的療效。
三、輸注血漿的劑量和方法
（一）劑量
目前國(guó)內(nèi)的血漿計(jì)量單位為ml，常用的規(guī)格為200ml/袋、100ml/袋和50ml/袋，允許容量誤差范圍為10%。輸注的劑量取決于患者具體病情的需要，一般情況下，凝血因子達(dá)到25%的正常水平基本能滿(mǎn)足止血要求。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求FFP中凝血因子Ⅷ含量應(yīng)≥0.7u/ml，臨床上采用FFP以補(bǔ)充凝血因子Ⅷ時(shí)，可根據(jù)含量標(biāo)準(zhǔn)和所需補(bǔ)充的因子Ⅷ大致計(jì)算出所需的FFP的量。由于每袋的FFP含有的凝血因子的量差異較大，因此，輸注FFP補(bǔ)充凝血因子時(shí)，動(dòng)態(tài)觀察輸注后的止血效果對(duì)決定是否需要增加用量十分重要。一般成人患者的首次輸注劑量為200-400ml。兒童患者酌情減量。也有學(xué)者建議按15ml/kg體重計(jì)算，除血容量嚴(yán)重不足外，血容量大致正常的患者難以耐受該標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算所需的血漿。FFP或FP均有一定的擴(kuò)容作用，對(duì)于血容量正常，心功能不全、嬰幼兒和老年患者，容易導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷過(guò)重，應(yīng)嚴(yán)格控制血漿輸入量，最好選用更適合的凝血因子制品。
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FFP或FP都應(yīng)在-20℃以下保存，使用前垂直放置在37℃恒溫水浴箱中，血漿袋連接口的上部應(yīng)高出水面，不斷輕輕搖動(dòng)血袋加快融化速度，融化時(shí)間應(yīng)控制在10分鐘內(nèi)。水浴箱中的溫水應(yīng)足夠，至少淹沒(méi)血漿袋體的90%以上。如果水浴溫度高于37℃，則可能導(dǎo)致凝血因子活性破壞和血漿蛋白變性。
血漿輸注前不要求進(jìn)行交叉配血，原則上應(yīng)選用ABO血型同型輸注。血漿輸注時(shí)，應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)輸血器，其輸注速度應(yīng)從慢到快逐步調(diào)節(jié)，一般應(yīng)控制在10ml/min以?xún)?nèi)。對(duì)于心功能不全老年患者嬰幼兒應(yīng)減慢輸注速度。對(duì)于失血性休克和嚴(yán)重血容量不足患者，輸注速度可加快，可以在補(bǔ)充凝血因子的同時(shí)起到迅速擴(kuò)容的作用。大手術(shù)過(guò)程中，在中心靜脈壓及血壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中，血漿的輸注速度可以大大加快。
四、輸注血漿的療效判斷和不良反應(yīng)
輸注PFP和FP的作用主要是補(bǔ)充一定量的凝血因子，由于輕度凝血因子缺乏伴出血患者，已達(dá)到止血的目的。但由于血漿中的凝血因子含量不確定，因此，療效判斷時(shí)主要是臨床觀察出血改善的表現(xiàn)情況。如止血效果不理想，在患者血容量尚能增加的許可范圍內(nèi)，可加大血漿輸注量，否則應(yīng)及時(shí)改用凝血因子濃縮劑。
血漿輸注的不良反應(yīng)有過(guò)敏反應(yīng)、蕁麻疹、循環(huán)負(fù)荷過(guò)重、心功能不全、檸檬酸鹽中毒、同種免疫、同種抗原抗體反應(yīng)、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)及輸血相關(guān)傳播疾病等，其主要臨床特征是急性呼吸窘迫、雙側(cè)非心源性水腫和低氧血癥，發(fā)病死亡率較高（5-14%），多發(fā)生在輸注血漿或含血漿的制品后1-2小時(shí)內(nèi)，血漿中含有的各種細(xì)胞成分的同種抗原可能導(dǎo)致患者同種免疫，如血漿蛋白本身就是同種抗原也可能導(dǎo)致同種免疫。
五、血漿的不合理應(yīng)用
目前臨床血漿用量較大，包含了部分不合理的指證。主要原因有：①傳統(tǒng)的輸血觀念認(rèn)為，血漿不僅可以起到補(bǔ)充凝血因子的作用，還可以同時(shí)補(bǔ)充白蛋白、免疫球蛋白等各種蛋白成分和擴(kuò)容的作用；②血漿蛋白制品的生產(chǎn)不能滿(mǎn)足臨床對(duì)各種濃縮凝血因子及血漿蛋白制品的需求；③一些制度上的原因?qū)е卵獫{被用于替代一些單純的血漿成分缺乏的治療；④對(duì)于血漿輸注引起的輸血不良反應(yīng)重視不夠；⑤在血漿置換、血液透析、人工肝等治療和肝移植手術(shù)時(shí)，指證不嚴(yán)，盲目使用大量血漿。
六、輸注血漿的禁忌癥
（一）血漿過(guò)敏
對(duì)于曾經(jīng)輸血發(fā)生血漿蛋白過(guò)敏患者，應(yīng)避免輸注血漿，除非在查明過(guò)敏原因后有針對(duì)性的選擇合適的血漿輸注。如，缺乏IgA已產(chǎn)生抗IgA抗體的患者。嚴(yán)禁輸注含IgA抗體的血漿。
?。ǘU(kuò)容
血漿有潛在的輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，且可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)及其他輸血不良反應(yīng)。血漿用于擴(kuò)容的效果較差，臨床上有許多更加有效的擴(kuò)容制品，如代血漿、白蛋白等，因此不主張使用血漿進(jìn)行擴(kuò)容。
?。ㄈ┭a(bǔ)充白蛋白
對(duì)于肝硬化腹水、腎病綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良及惡性腫瘤惡病質(zhì)等患者，都可能出現(xiàn)低蛋白血癥，但不能采用輸注FFP或FP已達(dá)到補(bǔ)充白蛋白或補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的目的。血漿中的白蛋白濃度低，不僅不能有效提高患者血漿白蛋白濃度，而且可能增加鈉水潴留和發(fā)生輸血不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。
（四）增加免疫力
盡管血漿中含有一定量的免疫球蛋白，但并不可能通過(guò)輸注血漿達(dá)到提過(guò)患者非特異性免疫力的作用，反而含有可能存在發(fā)生免疫缺陷病的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于需要輸注外源性免疫球蛋白的患者，應(yīng)選應(yīng)免疫球蛋白制劑。
?。ㄎ澹﹪?yán)重心腎功能不全患者
血漿有一定擴(kuò)容作用，嚴(yán)重心功能不全或血容量不足的嬰幼兒患者，輸注血漿后可能增加循環(huán)負(fù)荷引起心衰，如果需要補(bǔ)充凝血因子時(shí)首選濃縮制劑。血漿中含有一定量的蛋白，嚴(yán)重腎功能不全患者要嚴(yán)格控制蛋白入量，盲目輸注可能加重病情。
七、輸注血漿的注意事項(xiàng)
血漿輸注原則上要求ABO同型輸注。在缺乏同型血漿時(shí)，也可考慮ABO相容性輸注（表12-2）。
一些特殊情況值得臨床引起重視。盡管A型患者輸注了A型血漿，但少數(shù)A亞型供者血漿中可能存在高低度的抗A1抗體，可能導(dǎo)致A1型患者紅細(xì)胞被破壞溶血。RhD陽(yáng)性供著的血漿中沒(méi)有抗D抗體，可用于RhD陰性患者。但不能排除RhD陽(yáng)性供者血漿中殘留少量紅細(xì)胞RhD抗原，可能導(dǎo)致RhD陰性患者免疫。RhD陰性供者的血漿，可能存在抗D抗體可導(dǎo)致RhD陰性患者免疫。RhD陰性供者的血漿用于RhD陽(yáng)性患者，除非已檢測(cè)供者血漿中不存在抗D抗體。血漿輸注可能引起患者紅細(xì)胞溶血的原因，除常見(jiàn)的ABO、Rh血型不合外，還可能在供者血漿中存在其他紅細(xì)胞血型不相合的抗體，這些不規(guī)則抗體也可能引起某些患者的紅細(xì)胞溶血。
沒(méi)有采取病毒滅火處理的血漿，存在一定的傳播病毒風(fēng)險(xiǎn)。盡管血漿經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的篩查，但由于檢測(cè)技術(shù)和篩查病原項(xiàng)目的局限性，不可能達(dá)到預(yù)防輸血傳播疾病的目的。國(guó)內(nèi)外非常重視對(duì)血漿輸注傳播疾病的預(yù)防，主要方法有：①?lài)?yán)格掌握輸血指征，避免或減少血漿輸注；②采用隔離延期復(fù)查，合格后采供臨床使用。
即使經(jīng)過(guò)十分有效的病毒檢測(cè)和滅活的血漿，但因?yàn)檠獫{中各種濃縮凝血因子及血漿蛋白成分濃度低、純度差，用于替代治療也并不理想。如果期望通過(guò)輸注血漿達(dá)到補(bǔ)充各種凝血因子的目的，還受到患者血容量的限制，遠(yuǎn)不如輸注各種凝血因子濃縮制品或基因工程產(chǎn)品效果好。血漿中存在的各種抗原、抗體成分及生物活性物質(zhì)，也是引起輸血不良反應(yīng)的主要原因。隨著各種血漿蛋白制品、基因工程產(chǎn)品和血漿代用品的不斷問(wèn)世，將逐步替代血漿的作用。
